No Brasil, o acesso à saúde se dá, em maior parte, por meio de operadoras de saúde ou do SUS. Aproximadamente 25% das pessoas possuem algum plano de saúde e os outros 75% da população dependem exclusivamente do SUS. Além desses grupos, uma pequena parte da população consegue complementar ou utilizar de maneira exclusiva o mercado particular de saúde. Esse público concentra aproximadamente 17%¹ da população brasileira, levando em conta apenas as classes de renda A e B (renda familiar a partir de R$10.885²).
Alguns conceitos para ajudar no entendimento sobre a precificação dos planos de saúde e sua importância no equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, pacto intergeracional e regime de repartição simples.
O mutualismo baseia-se na solidariedade financeira entre beneficiários de uma mesma faixa etária, cujas mensalidades são calculadas atuarialmente com base na frequência de utilização e no custo médio dos serviços de saúde do grupo.
O Pacto Intergeracional limita a mensalidade da última faixa etária (59 anos ou mais) a no máximo seis vezes o valor da primeira, o que pode gerar desequilíbrio em faixas muito divergentes (como idosos de 70 e 80 anos)³. Já o regime de repartição simples, no qual a receita arrecadada em um determinado ano financia exclusivamente as despesas ocorridas no mesmo período. A ausência de reservas para o futuro torna indispensável aplicar reajustes anuais contínuos para recompor o equilíbrio frente à elevação dos custos assistenciais.
Os reajustes dos planos de saúde distinguem-se entre contratos antigos (limitados às cláusulas contratuais ou ao teto da ANS em caso de omissão) e novos (regidos pela Lei nº 9.656/98), estruturando-se em três modalidades: custo, faixa etária e sinistralidade. A variação por custo reflete a inflação médica, sendo fixada pela ANS para planos individuais, calculada por agrupamento único (pool) para coletivos com até 29 vidas, e definida por livre negociação para planos com mais de 29 vidas ou por adesão.
O reajuste por faixa etária ocorre com a mudança de idade, sendo distribuído em 10 faixas com trava máxima aos 59 anos (devido ao Estatuto do Idoso) e limite onde o valor da última faixa não pode exceder seis vezes o da primeira. Por fim, o reajuste por sinistralidade é aplicado anualmente em contratos coletivos empresariais com o objetivo de recompor o equilíbrio atuarial caso as despesas assistenciais superem o volume previsto de arrecadação.
O reajuste de preços como resposta
O setor de saúde passa por transformações significativas, especialmente, após 2020. Questões demográficas, regulamentares, concorrências, geopolíticas e tecnológicas fazem parte deste contexto.
A análise do percentual de operadoras com geração de resultados operacionais e líquidos positivos no período mostra a recuperação do setor. Apesar disso, esse resultado é, em grande parte, concentrado em algumas operadoras. Os resultados financeiros têm grande participação na melhoria do resultado líquido e aproximadamente 30% ainda apresentam resultado operacional negativo e 22% resultados líquidos negativos.
Nesse período, o VCMH que mostra a variação do custo médico-hospitalar per capta das operadoras de saúde entre dois períodos seguidos de 12 meses variou de 23% para 7,9%, valores superiores ao IPCA.
A partir desse olhar inicial, vamos observar os demonstrativos financeiros entre 2022 e 2025.
- Eventos Indenizáveis (41): Cresceram de R$ 206,47 bi para R$ 274,91 bi (+33,1%).
- Despesas Administrativas (46): Subiram de R$ 23,89 bi para R$ 29,28 bi (+22,52%).
- Despesas de Comercialização (43): Cresceram de R$ 7,58 bi para R$ 11,34 bi (+49,5%).
- Receita Assistencial Líquida (31-32): Cresceram de R$ 231,77 bi para R$ 336,90 bi (+45,3%).
- Receitas Financeiras (35): Cresceram de R$ 14,48 bi para R$ 21,82 bi (+50,6%).
Para que não haja viés devido ao crescimento da carteira de beneficiários no período (+3,58 milhões), vamos olhar os valores de custos e receitas per capta.
- Eventos Indenizáveis (41): Cresceram de R$ 4.158 para R$ 5.164 (+24,2%).
- Despesas Administrativas (46): Subiram de R$ 481,34 para R$ 550,07 (+14,3%).
- Despesas de Comercialização (43): Cresceram de R$ 152,76 para R$ 213,11 (+39,5%).
- Receita Assistencial Líquida (31-32): Cresceram de R$ 4.610 para R$ 6.242 (+35,4%).
- Receitas Financeiras (35): Cresceram de R$ 291,79 para R$ 410,00 (+40,5%).
Outro indicador que nos ajudar a avaliar esse cenário é o reajuste médio realizado no período.
A partir desses dados, verificamos que a melhoria dos resultados das operadoras de saúde ocorrem em maior parte por aumentos de receitas do que por ganhos de eficiência operacional e de custos.
Tangibilizando melhor quais públicos são mais afetados por esses reajustes, temos que aproximadamente 73% dos beneficiários têm seus planos originários das empresas em que atuam (coletivos empresariais), 11% são ligados a entidades de classe ou administradoras de benefício (coletivos por adesão) e aproximadamente 16% são contratados pelas próprias pessoas (individuais e familiares).
A sustentabilidade do modelo atual
Para o contratante pessoa física, o pagamento dos planos de saúde compete diretamente com despesas básicas, nesse sentido, podendo causar a seleção adversa. Para as empresas contratantes, partimos da premissa de que em algum momento não conseguirão mais absorver reajustes de dois dígitos sem comprometer sua própria competitividade. A saúde, que antes era um benefício de atração de talentos, tornou-se a segunda ou terceira maior linha de custo das organizações. Dado um cenário de redução da capacidade de pagamento de reajustes, as alternativas são a ampliação de planos com fator moderador, downgrade de planos, mudança de operadora, cancelamento do plano e a busca por novos modelos de acesso à saúde.
Planejamento Estratégico Além do Reajuste de Preços
Ao iniciarmos o segundo semestre de 2026, as empresas do setor de saúde entram no ciclo decisivo de construção e revisão do seu planejamento estratégico. Criei esta série de artigos exatamente para expandir as análises daqueles que farão parte deste novo momento, provocando uma reflexão urgente: com o modelo de custeio tradicional esgotado, até onde o reajuste de preços continuará sendo a resposta para a sustentabilidade do setor?
Para ir além da teoria e desenhar soluções práticas diante deste novo limite financeiro, realizarei no dia 30 de julho (quinta-feira), às 10h, um evento online, ao vivo e gratuito sobre Planejamento Estratégico Além do Reajuste de Preços.
As vagas são limitadas. Inscreva-se clicando aqui e garanta o futuro estratégico da sua instituição.
¹,² FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS (FGV). Centro de Políticas Sociais. Evolução das Classes Econômicas Brasileiras. Rio de Janeiro: FGV, 13 jan. 2026. Disponível em: https://cps.fgv.br/destaques/evolucao-das-classes-economicas-brasileiras. Acesso em: 20 jul. 2026
³ INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Cartilha reajuste dos planos de saúde. São Paulo: IESS, [2019]. Disponível em: https://www2.iess.org.br/cms/rep/cartilha-reajuste.pdf. Acesso em: 21 jul. 2026.
