A judicialização da saúde tornou-se um dos desafios mais críticos para a sustentabilidade econômica do setor no Brasil. Um novo estudo do IESS traça um diagnóstico preocupante sobre a escalada de litígios e seus impactos futuros.
Os dados revelam que o volume de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde cresceu 112% entre 2020 e 2024. Apenas no ano de 2024, foram registrados 298.755 novos processos, o que equivale a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos.
Se nenhuma reforma estrutural for implementada, as projeções indicam que o setor poderá enfrentar um colapso jurídico, com o volume de ações podendo triplicar até 2035.
O Peso Financeiro e as Principais Causas
O impacto econômico desse fenômeno é bilionário. Segundo estimativas setoriais citadas no levantamento, a judicialização consumiu R$ 17,1 bilhões em custos para o setor entre 2019 e 2023, sendo R$ 5,5 bilhões apenas em 2023.
Ao analisar as motivações por trás desses processos, identifica-se que a maior parte das demandas está concentrada em tecnologias de alto custo:
- 35% referem-se ao fornecimento de medicamentos (especialmente oncológicos e biológicos).
- 30% envolvem tratamentos médico-hospitalares (cirurgias e terapias específicas).
- 20% questionam reajustes contratuais.
- 10% são relacionados a órteses, próteses e materiais especiais (OPME).
- 3% referem-se a home care.
Concentração Regional
A distribuição geográfica dos litígios não é uniforme, refletindo a concentração de beneficiários e a maturidade do mercado jurídico em certas praças. O estado de São Paulo concentra 38% das ações, seguido por Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).
Horizonte 2035: Três Cenários Possíveis
Utilizando a técnica de cenários prospectivos, o estudo desenhou três futuros possíveis para o setor, dependendo do grau de coordenação institucional e das reformas regulatórias adotadas.
1. Cenário Pessimista
Caso as reformas avancem lentamente e a tendência atual se mantenha, o volume de novos processos pode alcançar entre 1,0 e 1,2 milhão de ações por ano até 2035.
- Crescimento acumulado: Cerca de 300% em relação a 2024.
- Taxa de judicialização: Saltaria de 5,7 para cerca de 9 processos por 1.000 beneficiários.
- Impacto: Esse cenário tornaria a operação financeiramente insustentável para diversas operadoras, especialmente as de médio porte.
2. Cenário Realista
Considera a implementação gradual de mudanças, como a consolidação da tese de “taxatividade mitigada” do rol da ANS (ADI 7265) e maior uso do NAT-JUS.
- Volume: Estabilização do crescimento, atingindo cerca de 400 mil novos processos por ano em 2035.
- Taxa de judicialização: Estabilizaria próxima de 6 processos por 1.000 beneficiários.
- Impacto: O sistema operaria em um patamar mais previsível, mas ainda com pressão judicial relevante.
3. Cenário Otimista
Depende de coordenação efetiva entre ANS, CNJ e setor suplementar, com a criação de um NAT-JUS específico para a saúde suplementar e mediação pré-processual obrigatória.
- Volume: Redução para cerca de 170 mil processos em 2035 (retornando aos níveis de 2018).
- Taxa de judicialização: Cairia para 2,8 processos por 1.000 beneficiários.
- Impacto: Redução acumulada de 43% no volume de ações em relação a 2024, garantindo sustentabilidade.
O Papel do Marco Regulatório e do Judiciário
O levantamento destaca que recentes decisões do STF, como as Súmulas Vinculantes nº 60 e 61 e a ADI 7265, trouxeram novos critérios para a concessão de medicamentos e procedimentos, exigindo comprovação científica robusta, inexistência de alternativa terapêutica no rol e análise administrativa prévia.
Além disso, o fortalecimento do NAT-JUS (Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário) é apontado como vital. O sistema já acumula mais de 272 mil notas técnicas e registrou um crescimento de 40% nas consultas em 2024, oferecendo subsídio técnico para que magistrados tomem decisões mais fundamentadas.
O Que Isso Representa para o Setor
Os dados apresentados deixam claro que a judicialização deixou de ser apenas um risco jurídico para se tornar uma ameaça sistêmica à viabilidade da saúde suplementar.
- Necessidade de Compliance Técnico: As operadoras precisarão investir pesadamente em fundamentação técnica para suas negativas administrativas, alinhadas à Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, para evitar que falhas de comunicação se transformem em processos.
- Aposta na Mediação: Experiências exitosas, como a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) da ANS, que resolve mais de 90% das demandas, e as Câmaras de Mediação estaduais, provam que a via extrajudicial é o caminho mais eficiente para a sustentabilidade.
- Gestão de Riscos: O cenário pessimista de 1,2 milhão de ações exige que gestores financeiros provisionem riscos de forma muito mais agressiva, impactando o preço final para o consumidor e a competitividade das empresas.
Para a XVI Finance, este estudo reforça a urgência de uma gestão estratégica focada na prevenção de litígios. O setor não pode mais depender apenas de defesas judiciais reativas; é preciso atuar na qualificação da regulação e no diálogo técnico para garantir que o acesso à saúde ocorra de forma sustentável e previsível.
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