A sustentabilidade da saúde suplementar enfrenta um novo desafio demográfico. Historicamente associados a custos menores em comparação aos idosos, os beneficiários pediátricos (0 a 18 anos) estão apresentando uma escalada de despesas que pressiona o equilíbrio financeiro das operadoras.
É o que revela o estudo “Custos assistenciais pediátricos e seu impacto na sinistralidade das operadoras de planos de saúde: um estudo transversal”, publicado recentemente na Revista Brasileira de Saúde Suplementar (RBSS). A pesquisa analisou a evolução de indicadores de 15 cooperativas médicas do sistema Unimed em Minas Gerais, cobrindo o período de 2017 a 2024.
Os dados mostram um descompasso preocupante: enquanto os custos e a utilização de serviços disparam, a receita (ticket médio) não acompanha o ritmo, resultando em uma deterioração da sinistralidade nesta faixa etária.
O Descompasso: Custo x Receita
A análise dos números revela que a “conta não fecha” no ritmo atual. No período de oito anos analisado pelo estudo, os indicadores financeiros da carteira pediátrica apresentaram as seguintes variações:
- Custo Médio por Beneficiário: Aumento de 49%.
- Sinistralidade: Crescimento de 31%.
- Ticket Médio: Aumento de apenas 14%.
O cenário é ainda mais crítico no subgrupo de 0 a 9 anos, onde o custo médio por beneficiário saltou 63% e a sinistralidade cresceu 43%, superando até mesmo a variação observada em grupos de idosos (80 anos ou mais) no mesmo estudo.
O Que Está Impulsionando os Custos?
O estudo identificou que o aumento não é uniforme entre todos os tipos de procedimentos. Duas categorias se destacaram como as grandes vilãs do custo assistencial pediátrico:
- Terapias: O custo total com terapias apresentou um crescimento explosivo de 2.346% entre 2017 e 2024.
- Outros Atendimentos Ambulatoriais: Registrou aumento de 290% no custo total e 345% na utilização.
Segundo os autores, esse movimento está associado a fatores como a maior incidência de diagnósticos de condições do neurodesenvolvimento (como o Transtorno do Espectro Autista – TEA) e a mudanças regulatórias, como a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que fim aos limites de sessões para psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Apesar do aumento no volume e no custo total, o estudo observou uma queda no custo médio unitário desses procedimentos, sugerindo que o impacto financeiro decorre principalmente da frequência de utilização, e não do preço individual de cada sessão.
Internações e Pronto Atendimento
As internações, historicamente a maior fatia do custo em saúde, também cresceram, mas em ritmo menor que as terapias. O custo médio das internações subiu 9% no período.
Já a utilização de consultas em pronto atendimento na faixa pediátrica (média de 1,13 por ano) superou a média geral da carteira (1,02), indicando uma cultura de uso intensivo dos serviços de urgência, especialmente entre crianças de até 9 anos.
O Que Isso Representa para o Setor
Os resultados do estudo trazem implicações estratégicas para a gestão de planos de saúde:
- Revisão de Precificação: A estabilidade do ticket médio frente à explosão de custos sugere a necessidade de recalibrar os cálculos atuariais para a faixa etária pediátrica, que deixa de ser um grupo de “baixo custo”.
- Gestão de Terapias: O crescimento exponencial de terapias seriadas exige das operadoras novos modelos de gestão, com foco em linhas de cuidado coordenadas, auditoria clínica especializada e parcerias com prestadores para garantir a pertinência técnica dos tratamentos.
- Prevenção e Atenção Primária: O alto uso de pronto atendimento reforça a urgência de modelos de Atenção Primária à Saúde (APS) focados na pediatria, para fidelizar o beneficiário e evitar a sinistralidade evitável.
Para a XVI Finance, este estudo confirma que a sustentabilidade do setor não depende apenas da gestão da carteira de idosos. A mudança no perfil epidemiológico e de utilização das crianças exige ação imediata para evitar que a sinistralidade comprometa a viabilidade dos contratos.
FAQ: Custos Pediátricos na Saúde Suplementar
Por que a sinistralidade pediátrica aumentou? O aumento de 31% na sinistralidade deve-se principalmente ao crescimento expressivo na utilização de terapias seriadas e atendimentos ambulatoriais, impulsionado por novos diagnósticos (como TEA) e mudanças na regulação de cobertura.
Qual o impacto financeiro das terapias? O custo total com terapias na faixa de 0 a 18 anos cresceu 2.346% no período estudado (2017-2024), tornando-se um dos principais ofensores do custo assistencial.
O ticket médio acompanhou o aumento de custos? Não. Enquanto o custo médio por beneficiário subiu 49%, o ticket médio (receita por vida) aumentou apenas 14%, gerando desequilíbrio financeiro.
Quais faixas etárias foram analisadas? O estudo focou na população de 0 a 18 anos, com subanálises para os grupos de 0 a 9 anos e 10 a 18 anos.
Onde o estudo foi realizado? Foi um estudo transversal realizado com dados de 15 cooperativas médicas do sistema Unimed em Minas Gerais.
Referência: DELFIM, L. V. V. et al. Custos assistenciais pediátricos e seu impacto na sinistralidade das operadoras de planos de saúde: um estudo transversal. Revista Brasileira de Saúde Suplementar, 2026; 4:1. Disponível em: RBSS.
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